世界阿尔茨海默病日 | 行动起来，共抗痴呆，行动起来，共抗阿尔茨海默病

阿尔茨海默病（AD）是一种导致认知功能逐渐退化的疾病，是最常见一种老年期痴呆类型，表现为记忆力减退、语言表达困难、判断力下降、情绪波动等症状，严重时会导致患者丧失日常生活自理能力。2024年9月21日是第31个世界阿尔茨海默病日，2024年世界阿尔茨海默病月活动将围绕“行动起来，共抗痴呆，行动起来，共抗阿尔茨海默病”的主题展开^[1]。

根据全球疾病负担研究（GBD）数据，2019年全球AD及相关痴呆的患病人数达到5162万，总体患病率为667.2/10万，年龄标化患病率为682.5/10万；同年，我国AD及相关痴呆总人数为1314万，大约占全球AD患者总人数的25.5%，我国AD及相关痴呆总体患病率为924.1/10万，年龄标化患病率为788.3/10万。AD已成为当前医疗花费最昂贵、最致命和负担最重的疾病之一，严重影响我国公众健康和社会可持续发展。然而，我国AD的诊断率和治疗率仍然较低，专科医师少，公众对AD的认识不足。因此，加强AD的预防和诊治工作、减缓AD的发生和发展、减轻社会和家庭负担，是亟待解决的公共健康问题，也是积极应对人口老龄化国家战略的重要内容^[2]。

◆病理、病因及发病机制

阿尔茨海默病患者大脑的病理改变呈弥漫性脑萎缩，镜下病理改变以老年斑、神经原纤维缠结和神经元减少为主要特征。老年斑中心是β淀粉样蛋白，神经原纤维缠结的主要组分是高度磷酸化的微管相关蛋白，即tau蛋白。在阿尔茨海默病的发病中，遗传是主要的因素之一。目前确定与阿尔茨海默病相关的基因有4种，分别为淀粉样前体蛋白基因、早老素1基因、早老素2基因和载脂蛋白E基因。其中，前3种基因的突变或多态性与早发型家族性阿尔茨海默病的关系密切，载脂蛋白E与散发性阿尔茨海默病的关系密切。目前比较公认的阿尔茨海默病发病机制认为β淀粉样蛋白的生成和清除失衡是神经元变性和痴呆发生的始动因素，其可诱导tau蛋白过度磷酸化、炎症反应、神经元死亡等一系列病理过程。同时，阿尔茨海默病患者大脑中存在广泛的神经递质异常，包括乙酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸类及神经肽等^[3]。

阿尔茨海默病患者细胞期

图片来源：PMID：33667416

◆临床特征

一般将阿尔茨海默病患者的症状分为“ABC”三大类^[3]。

●A（activity）是指生活功能改变

发病早期主要表现为近记忆力下降，对患者的一般生活功能影响不大，但是从事高智力活动的患者会出现工作能力和效率下降。随着疾病的进展，工作能力的损害更加突出，同时个人生活能力受损的表现也越发明显。在疾病晚期，患者在包括个人卫生、吃饭、穿衣和洗漱等各个方面都需要完全由他人照顾。

●B（behavior）是指精神和行为症状

即使在疾病早期，患者也会出现精神和行为的改变，如患者变得主动性缺乏、活动减少、孤独、自私、对周围环境兴趣减少、对周围人较为冷淡，甚至对亲人也漠不关心，情绪不稳、易激惹。认知功能的进一步损害会使精神行为症状恶化，可出现片断的幻觉、妄想（多以被偷窃和嫉妒为主）；无目的漫游或外走；睡眠节律紊乱，部分患者会出现昼夜颠倒情况；捡拾收藏废品；可表现为本能活动亢进，如性脱抑制、过度进食；有时可出现激越甚至攻击行为。

●C（cognition）是指认知损害

阿尔茨海默病的神经认知损害以遗忘为先导，随后会累及几乎所有的认知领域，包括计算、定向、视空间、执行功能、理解概括等，也会出现失语、失认、失用。

认知障碍程度进展^[2]

◆高血压病

高血压病被认为是AD的独立危险因素之一，一项纳入了16488例50岁以上中老年人的队列研究发现中年期高血压病可使老年期AD发病风险增加近1倍^[4]。

◆糖尿病

糖尿病也是AD的危险因素之一，一项纳入13351例48-67岁受试者的队列研究显示，中年期糖尿病患者20年后认知功能下降风险增加19%^[4]。

◆血脂异常

流行病学研究证实中年期高胆固醇水平是痴呆的独立风险因素。中年期血清总胆固醇水平高（≥6.5mmol/L）的AD发病风险是总胆固醇水平<6.5mmol/L者的2.8倍^[4]。

◆超重或肥胖

一项纳入了1013例40-45岁受试者队列研究经过平均36年的随访表明，与正常身体质量指数（BMI<25kg/m²）者相比，中年期超重（BMI≥25且<30kg/m²）使AD发病风险升高了1.1倍，肥胖（BMI>30kg/m²）使AD的发病风险升高了2.1倍，这可能与脂肪组织产生大量细胞因子激活炎症反应以及胰岛素抵抗有关^[4]。

◆吸烟与有害饮酒

一项大样本队列研究证实吸烟能够使AD的发病风险升高56%，中年期频繁饮酒的老年人患轻度认知功能障碍的风险是不常饮酒者的2.6倍，中年期频繁饮酒的APOE84等位基因携带者患痴呆的风险是不饮酒的非携带者的3.6倍^[4]。

◆心脑血管疾病

心脑血管疾病也是AD的可控危险因素之一。卒中能够增加AD的发病风险，队列研究表明，有卒中史的老年人AD发病风险是无卒中史者的2倍^[4]。

◆社会心理因素

●低教育程度

目前大量纵向研究证实，教育水平与各种类型痴呆的患病风险呈负相关。低教育水平增加了痴呆的风险且与更高的AD患病率相关，而这也可能是我国农村地区AD患病率要高于城市地区的原因之一^[4]。

●抑郁状态

AD患者中有抑郁症的比例较正常人群高，有研究表明有早发抑郁症病史的患者AD发病风险是无抑郁症者的3.8倍，迟发性抑郁症者为2.3倍^[4]。

●睡眠障碍

睡眠障碍与AD的发生可能存在双向关联，失眠是AD的危险因素之一，失眠患者的AD发病风险是无失眠者的1.5倍^[4]。

●其他

已有多项临床研究表明包括嗅觉、听觉和视觉系统在内的感觉系统的异常能够增加AD患病风险，而且可能在AD临床症状出现之前就已经存在^[4]。

阿尔茨海默病的治疗原则包括：①尽早诊断，及时治疗，终身管理。②现有的抗阿尔茨海默病药物虽不能逆转疾病，但可以延缓进展，应尽可能坚持长期治疗。③针对痴呆伴发的精神行为症状，非药物干预为首选，抗痴呆治疗是基本，必要时可使用精神药物，但应定期评估疗效和副作用，避免长期使用。④对照料者的健康教育、心理支持及实际帮助，可改善阿尔茨海默病患者的生活质量^[3]。

◆改善认知的药物

●胆碱酯酶抑制剂

①多奈哌齐：通过竞争性和非竞争性抑制乙酰胆碱酯酶，从而提高神经元突触间隙的乙酰胆碱浓度^[3]。

②卡巴拉汀：属氨基甲酸类，能同时抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶^[3]。

●谷氨酸受体拮抗剂

美金刚作用于大脑中的谷氨酸-谷胺酰胺系统，为具有中等亲和力的非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂^[3]。

对中度或中重度的阿尔茨海默病患者，使用1种胆碱酯酶抑制剂和美金刚联合治疗可以获得更好的认知、日常生活能力和社会功能，改善精神行为症状。2019年11月2日，国家药品监督管理局有条件批准了甘露特钠胶囊用于治疗轻度至中度阿尔茨海默病^[3]。

◆针对精神行为症状的非药物干预

针对精神行为症状的非药物干预强调以人为本，采用非药物干预措施可促进和改善功能，促进社会活动和体力活动，增加智能刺激，减少认知问题、处理行为问题，解决家庭冲突和改善社会支持。

面向患者的非药物干预方法有环境治疗、感官刺激治疗、行为干预、音乐治疗、舒缓治疗、香氛治疗、认可疗法、认知刺激治疗等多种形式。面向照料者的支持性干预同等重要。制定和实施非药物干预技术时尤其应注意个体化特点^[3]。

◆针对精神行为症状的药物治疗

●抗精神病药

主要用于控制严重的幻觉、妄想和兴奋冲动症状。抗精神病药使用应遵循“小剂 量起始，根据治疗反应以及不良反应缓慢增量，症状控制后缓慢减量至停药”的原则使用。常用的药物包括利培酮、奥氮平、喹硫平等^[3]。

●抗抑郁药

主要用于治疗抑郁、轻度激越和焦虑。常用的药物如曲唑酮、舍曲林、西酞普兰、米氮平等^[3]。

参考文献：

[1]中国疾病预防控制中心，预防老年痴呆，留住爱的记忆

[2]首都医科大学宣武医院国家神经疾病医学中心, 中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心, 国家卫生健康委能力建设和继续教育中心, 等.  中国阿尔茨海默病蓝皮书（精简版） [J] . 中华医学杂志, 2024, 104(29) : 2701-2727.

[3]国家卫生健康委办公厅. 阿尔茨海默病的诊疗规范（2020 年版）[J]. 全科医学临床与教育. 2021. 

[4]中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组，中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会，中国阿尔茨海默病一级预防指南[J] . 中华医学杂志, 2020, 100(35) : 2721-2735.