健康科普（第160期）| JAMA：科学减肥，我们一起同行
肥胖是一种慢性、复发性和进行性疾病，也是多种并发症的公认危险因素，包括2型糖尿病、血脂异常、高血压、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病、骨关节炎等。近几十年来，中国的肥胖患病率在迅速上升。一项纳入来自中国243个城市的1577094名符合条件的成年人(52.8%为男性，中位年龄为40岁，平均BMI=24.1kg/m2)的调查研究显示，34.8%的人超重(BMI在24.0-27.9kg/m2之间)，14.1%的人肥胖(BMI≥28.0kg/m2)，且超重和肥胖在男性中比女性更普遍，与BMI正常者相比，超重/肥胖者的并发症患病率更高，最常见的并发症是脂肪肝、糖尿病、血脂异常和高血压，BMI越高，并发症越多。
近期，《美国医学会杂志》(JAMA)发表成人肥胖管理综述，阐述了肥胖诊断和治疗最近临床证据和研究进展，以期为临床肥胖管理提供参考。
肥胖是如何定义的？
肥胖实际上是一种长期的能量失衡，即摄入能量大于消耗能量，并受多种因素影响，包括遗传、环境、疾病、睡眠等。多数肥胖都与多基因突变有关，部分基因突变与体重指数(BMI)相关，而单一基因突变导致的肥胖则比较少见。
目前最常用BMI(身体质量指数，BMI=体重(kg)÷身高(m)2)定义肥胖。但是BMI的临床应用是有争议的，因为它不能直接测量肥胖或解释风险的个体差异，因此，可以采用其它的评价标准，例如腰围是内脏肥胖的一个标志，与心脏代谢风险增加有关，根据现行指南，建议在BMI为25-34.9kg/m2的患者中，根据腰围(男性102厘米，女性88厘米)进行风险分层。埃德蒙顿肥胖分期系统(Edmonton Obesity Staging System)根据几个独立于BMI的因素进行风险分类，严重程度评分越高。
减肥前，应该如何做？
◆确定减肥策略
应与临床医生共同商讨减肥策略，同时医生在与患者沟通病情时，应在获得患者同意后再开始讨论患者体重问题，且在交流过程中注意沟通措辞(如超重、BMI升高等)，可采用5A模式，即Assess(评估)、建议(Advise)、共识(Agree)、帮助(Assist)、随访(Arrange)。
5A框架
◆设定合理的减肥目标
与不设定目标相比，设定个人减肥目标可以在12个月内增加至少10%的减肥率，设定减肥目标也要因人而异，综合考虑患者的喜好、身体状况等。
●减重5%：高血压患者舒张压和收缩压可分别降低3mmHg和2mmHg；
●减重5%-10%：糖尿病患者糖化血红蛋白(HbA1c)可降低0.6%-1.0%，高密度脂蛋白胆固醇升高2mg/dL；
●减重10%-15%：同时可能会改善其他情况，如脂肪肝变性、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等；
●减重15%以上：接受减重手术的患者，若减重超过15%，则与全因死亡率下降相关，生活质量显著改善。
减肥方案有哪些？
减肥方案整体可分为5大类：行为干预、营养干预、体力活动、药物治疗和减肥手术。
◆行为干预
行为干预措施包括团体、个体或基于现代技术的生活方式改变、教育、同伴支持、辅导、自我监测、认知重建和目标设定，中高强度的干预措施通常可减重5%-10%。此外，频繁称体重也有助于减重和维持减重效果。但是需要注意的是，由于代谢适应性和激素变化导致的患者依从性降低，通常减肥6个月左右会到达平台期。
◆营养干预
营养干预是指通过减少每日热量摄入(通常500-750千卡/天热量差，因人而异)来达到减重目的。具体策略包含：控制、减少或拒绝超加工食品(如含糖饮料)的摄入，增加水果和蔬菜的摄入量；根据个体偏好、代谢风险和长期坚持的可能性，来选择适合自己的饮食方案。此外也可以采用其他的饮食方案与上述策略相结合，如DASH饮食(1997年美国的一项大型高血压防治计划发展出来的饮食)。
极低热量饮食(800千卡/天)以及其他流行的减肥方法(如限时饮食、间歇性禁食、生酮饮食)虽然可以减轻体重、改善心血管疾病的危险因素，但并未被临床实践指南认可，这些方案需要在密切的医疗监督或营养师的支持下才能进行。
◆锻炼活动
锻炼活动通常不作为单独的减重方式，但锻炼活动有助于维持体重和心脏代谢健康。中等强度的有氧运动(定义为最大心率的50%-70%)与内脏脂肪减少和适度的体重减轻(平均减重2-3kg)有关。抗阻训练(肌肉强化)有助于减肥过程中保持瘦/无脂肪状况。临床指南建议所有患者每周应采取150-300分钟的中等强度或75-150分钟的剧烈体力活动以及每周2-3次抗阻训练。建议不要久坐，可以每小时起来活动2分钟，也可以佩戴智能电子设备，提醒每天多活动，如果每天多走1800步，就可能减重0.5-1.5kg。
◆药物治疗
肥胖治疗药物取得了重要进展，对于采取生活方式干预后不能有效减重的患者，指南建议：肥胖/超重以及有体重相关并发症的非妊娠患者，应考虑开始使用减重药物，同时，临床医生也应告知患者即使使用减肥药，也需要与改变生活方式相结合才能达到和维持良好体重，减肥药有可能需要终身使用，因为停药后体重反弹是常见情况。已被美国FDA获批的药物有胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂(如利拉鲁肽、司美格鲁肽)、Tirzepatide、芬特明-托吡酯、纳曲酮-安非他酮、奥利司他、Gelesis100等，其中奥利司他已在中国获批。
◆手术治疗
最近的指南建议，对于BMI≥35或BMI≥30-34.9kg/m2伴有代谢疾病的患者，应考虑进行代谢和减肥手术，最常用的手术方式是袖状胃切除手术和胃旁路手术。此外，在手术前后应补充微量营养素(维生素、维生素B12、叶酸、铁、维生素D、钙、维生素A、维生素E、维生素K、锌和铜)。
减肥是长期事业
减肥后的随访很重要，理想情况下应每4-6周随访一次，以及时发现和解决可能存在的药物不良反应和并发症；手术的随访需要与外科医生沟通确认。减肥成功后，如何维持健康的体重、保证体重不反弹并不是一件容易的事情，必要时需要持续进行临床干预。根据纵向观察性研究，减肥成功后仍能维持健康体重的人群通常采用以下策略：1）定期体力活动(通常每周>200分钟)；2）定期自我称体重；3）减少热量的饮食模式。考虑到相比于单纯生活方式干预，药物治疗在维持减肥效果方面更佳，部分临床指南支持长期使用减肥药，因此，与其他慢性疾病相似，减重也可能需要终身监测。
参考文献：
Elmaleh-Sachs A, Schwartz JL, Bramante CT, Nicklas JM, Gudzune KA, Jay M. Obesity Management in Adults: A Review. JAMA. 2023 Nov 28;330(20):2000-2015. doi: 10.1001/jama.2023.19897. PMID: 38015216.