科普 | 有一种疼痛叫“带状疱疹”！

带状疱疹(herpes zoster)是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒(VZV)引起的感染性皮肤病。除皮肤损害外，常伴有神经病理性疼痛，多见于年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷等人群，严重影响患者生活质量^[1]。

◆病原体特点及致病机制

VZV属于人类疱疹病毒α科，命名为人类疱疹病毒3型，是一种DNA病毒，可经飞沫和(或)接触传播，原发感染主要引起水痘。VZV可沿感觉神经轴突逆行，或经感染的T细胞与神经元细胞融合，转移到脊髓后根神经节或颅神经节内并潜伏，当机体抵抗力降低时，VZV特异性细胞免疫下降，潜伏的病毒被再激活，大量复制，通过感觉神经轴突转移到皮肤，引起带状疱疹^[1,2]。

◆带状疱疹相关性疼痛的机制

急性期疼痛属于伤害感受性疼痛，部分伴有神经病理性疼痛。其机制与病毒感染引发的神经组织炎症水肿及神经纤维损伤有关。

带状疱疹后神经痛(PHN)属于典型的神经病理性疼痛，其确切的发生机制尚未完全阐明，主要有外周机制和中枢机制。外周机制：受损的伤害性感受器异常放电导致外周敏化。中枢机制：①脊髓背角神经元的敏感性增高；②脊髓抑制性神经元的功能下降；③脊髓背角Aβ纤维脱髓鞘，与邻近C纤维形成新的突触；④脊髓背角伤害性神经通路代偿性形成，使中枢对疼痛的反应阈值大大降低。此外，神经损伤使受累神经内的离子通道(如钠、钾、钙通道)功能异常，也可导致神经病理性疼痛^[1,3]。

◆流行病学

据报道，全球普通人群带状疱疹发病率为(3-5)/1000人年，亚太地区为(3-10)/1000人年，并逐年递增2.5%-5.0%。全球带状疱疹的住院率为(2-25)/10万人年，死亡率为(0.017-0.465)/10万人年，复发率1%-10%^[1]。

◆危险因素

VZV再活化的危险因素包括：高龄、创伤、全身性疾病(如糖尿病、肾病、发热、高血压等)、HIV感染、恶性肿瘤等导致的免疫抑制等^[1]。

◆典型临床表现

前驱症状：可有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状^[1]。

皮损特点：典型皮损表现为沿皮节单侧分布的成簇性水疱伴疼痛，好发部位为肋间神经(53%)、颈神经(20%)、三叉神经(15%)及腰骶部神经(11%)相应的皮节。患处先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，成簇状分布而不融合，继而变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕。严重病例可出现大疱、血疱、坏疽等表现。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。病程一般2-3周，老年人为3-4周。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着^[1]。

自觉症状：疼痛为带状疱疹的主要症状，又称为疱疹相关性疼痛(ZAP)，老年、体弱患者疼痛较为剧烈。除疼痛外，部分患者还会出现瘙痒，程度一般较轻。重度瘙痒会因患者不断搔抓继发皮肤苔藓样变；部分严重、顽固性瘙痒会持续3年以上，长期顽固的瘙痒还会引发患者失眠、抑郁、焦虑等症状^[1]。

◆特殊临床类型

眼带状疱疹：多见于老年人，表现为单侧眼睑肿胀，也可表现为双侧；结膜充血，疼痛常较为剧烈，常伴同侧头部疼痛，可累及角膜形成溃疡性角膜炎^[1,4]。

耳带状疱疹：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道疱疹及外耳道疼痛。膝状神经节受累同时侵犯面神经和听神经时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征^[1]。

顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹而不发生水疱^[1]。

无疹型带状疱疹：仅有皮区疼痛而无皮疹^[1]。

复发型带状疱疹：指非首次发生的带状疱疹，其在免疫正常人群中较为罕见，在免疫受抑者中复发率更高。与首次发病相比，复发型带状疱疹的发病部位不确定，临床表现及疼痛程度可轻可重^[1]。

中枢神经系统带状疱疹：侵犯大脑实质和脑膜时，发生病毒性脑炎和脑膜炎^[1]。

内脏带状疱疹：侵犯内脏神经纤维时，引起急性胃肠炎、膀胱炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等^[1]。

泛发型带状疱疹：指同时累及2个及以上神经节，对侧或同侧多个皮节产生皮损^[1]。

播散型带状疱疹：恶性肿瘤或免疫功能极度低下者，病毒经血液播散，导致除受累皮节外全身皮肤出现广泛性水痘样疹，常伴高热等全身中毒症状，还可出现VZV视网膜炎、急性视网膜坏死及慢性进展性脑炎等并发症。约10%的播散型带状疱疹病例可合并内脏受累，病死率高达55%^[1]。

◆并发症

PHN为带状疱疹最常见的并发症^[5]。带状疱疹患者PHN发生率为5%-30%，多见于高龄、免疫功能低下患者。其疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，常见于单侧肋间神经、三叉神经(主要是眼支)或颈神经。疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样，以一种疼痛为主，或多种疼痛并存。30%-50%的患者疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长^[1]。

◆诊断

根据带状疱疹的典型临床表现即可诊断。对于不典型病例，必要时可采用PCR检测疱液中VZV DNA及酶联免疫吸附试验测定血清中VZV特异性抗体等方法辅助诊断。当怀疑有中枢神经系统受累时，检测脑脊液中VZV DNA具有重要的诊断价值^[1]。

对于伴发严重神经痛或发生在特殊部位(如眼、耳等部位)的带状疱疹，建议同时请相关专科医师会诊。对于分布广泛甚至播散性、出血性或坏疽性等严重皮损、病程较长且皮损愈合较慢、反复发作的患者等，需进行免疫功能评价、抗HIV抗体或肿瘤等相关筛查，以明确可能合并的基础疾病^[1]。

◆鉴别诊断

无皮损仅有疼痛时诊断较困难，应告知患者有发生带状疱疹可能，密切观察，并通过疼痛性质(烧灼痛、放射性及撕裂性痛等)及与咳嗽、进食、排尿等无关的特点以排除相关部位的其他疾病。发生在头面部的带状疱疹需要鉴别如偏头痛、青光眼、中风等疾病；发生在胸部的带状疱疹容易误诊为心绞痛、肋间神经痛、胸膜炎等；发生在腹部的带状疱疹容易误诊为胆结石、胆囊炎、阑尾炎、胃穿孔等。鉴别有困难者可进行必要的影像学检查，如B超、CT、核磁共振成像等以排除其他可能的疾病^[1]。

带状疱疹的治疗目标包括促进皮损消退，缓解疼痛，改善患者生活质量。及时进行针对性抗病毒治疗有助于皮损及时愈合，且可能缩短ZAP持续时间。

◆系统药物治疗

抗病毒药物是临床治疗带状疱疹的常用药物，能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新发皮疹，阻断病毒播散。应在发疹后72h内开始使用，以迅速达到并维持有效血药浓度，获得最佳治疗效果。对于伴中重度疼痛或严重皮疹、有新水疱出现、泛发性皮疹及合并带状疱疹眼炎、耳炎等特殊类型带状疱疹患者以及免疫功能不全的患者，即使皮疹出现已超过72h，仍应进行系统抗病毒治疗。目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠^[1]。

带状疱疹抗病毒药物治疗^[1]

◆镇痛治疗

疼痛常贯穿带状疱疹疾病的全过程，建议对不同程度的疼痛选用不同的镇痛药物。轻中度疼痛可选用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛可使用治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，三环类抗抑郁药如阿米替林，或选择阿片类药物，如吗啡或羟考酮等^[1]。

◆糖皮质激素疗法

目前关于是否系统应用糖皮质激素治疗带状疱疹及PHN仍存在争议。系统应用糖皮质激素应仅限于治疗Ramsay-Hunt综合征和中枢神经系统并发症，如脑炎或Bell麻痹。年龄大于50岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头颈部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹患者在发病早期(出现皮损1周内)可系统使用糖皮质激素。推荐泼尼松初始量30-40mg/d口服，逐渐减量，疗程1-2周。高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨质疏松患者谨慎使用。禁用于免疫抑制或有禁忌证的患者^[1]。

◆特殊人群的治疗

肾功能不全：肾功能不全或持续下降者，初始给药前应检测血肌酐水平并根据肌酐值调整剂量及给药间隔，使用溴夫定则无需检测血肌酐水平^[1]。

VZV所致的脑膜炎/脑炎：美国感染病学会(IDSA)指南推荐阿昔洛韦治疗本病^[1]。

免疫功能低下患者：主要包括HIV/AIDS、恶性肿瘤、器官移植、干细胞移植患者和长期接受免疫抑制剂治疗患者等，均推荐静脉滴注阿昔洛韦8-10mg/kg每8h1次，疗程7-10d，根据病情需要可延长至10-14d^[1]。

儿童：带状疱疹发病率较成年人低，且病情较成人轻，可口服阿昔洛韦20mg/kg每日4次^[1,6]。

妊娠、哺乳期：妊娠晚期患者可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，严重者静脉滴注阿昔洛韦，但妊娠20周前应慎用。哺乳期口服阿昔洛韦未见乳儿异常，但口服泛昔洛韦需停止哺乳^[1]。

老年人：易出现皮肤、内脏播散及其他并发症，宜采用溴夫定抗病毒药物积极治疗^[1]。

◆中医治疗

中医学采用辨证分型治疗，通常分为三型：肝胆湿热证、脾虚湿蕴证、气滞血瘀证^[1]。

带状疱疹中医辩证分型治疗^[1]

◆局部治疗

物理治疗：物理治疗带状疱疹目前尚缺乏高质量研究报告。国内一项小型前瞻性研究显示，局部单纯外用阿昔洛韦乳膏等联合半导体激光治疗带状疱疹的疗效明显优于单纯外用阿昔洛韦乳膏等^[1]。

外用治疗药物：以干燥、消炎、防止继发感染为主。

◆患者教育

健康教育对患者认识本病、提高患者依从性、减少并发症等有重要意义。患者皮损疱液或糜烂面含有病毒，应避免接触尚未患过水痘的儿童和其他易感者。告知患者及早就医及治疗，坚持正确的药物剂量和疗程，保持皮损清洁，避免继发细菌感染，适当休息，保证足够营养^[1]。

◆一般措施

带状疱疹患者应采取接触隔离措施，水痘和免疫功能低下的播散性带状疱疹患者还应采取呼吸道隔离措施直至皮损全部结痂^[1]。

◆接种疫苗

接种带状疱疹疫苗是预防带状疱疹的有效措施。带状疱疹疫苗接种的目标是抑制VZV再激活从而预防带状疱疹、PHN和其他并发症。目前，全球上市的带状疱疹疫苗主要包括减毒活疫苗(ZVL, Zostavax^®)和重组亚单位疫苗(RZV, Shingrix^®)两种。2020年6月，RZV在我国正式上市，推荐用于50岁及以上免疫功能正常的人群接种以预防带状疱疹^[1]。